中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病儿童资助申请表

申请人姓名：         性别：       年龄：                         

身份证号码：                                        

监护人姓名：             与申请人关系：                

手机号码：                                                                       

户籍所在地：   省（市、区）    市    县    乡（镇）     村

通讯地址：     省（市、区）    市    县    乡（镇）     村

邮编：          

申报日期： 年   月   日

申 报 须 知

1. 本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）根据《中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病儿童资助管理暂行办法》印制并负责解释。

2. 该项目申请对象为0-18周岁确诊为白血病的中国籍儿童。

3. 本申请表由患儿法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。

4. 申请人申报资料须经患儿户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报省级红十字会/基金会审核，最后报至中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。

5. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。

6. 通过审批确定的受助患儿名单在中国红基会和其户籍所在地省级红十字会/基金会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会/基金会向患儿法定监护人发放《中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病儿童资助告知书》（以下简称“资助告知书”），并提醒患儿法定监护人注意查收。

7. 患儿法定监护人收到资助告知书后，须按要求填写回执并提交相关资料，资料合格后才可获得资助资格；

8. 本项目为一次性救助，患儿在获得该项目资助资金前去世或痊愈，或已通过中国红基会获得其它渠道的资助，则终止资助；

9. 患儿资助款将通过财政部授权方式拨付至患儿账户或其就诊的定点医疗机构。如拨付至患儿账户的，请患儿监护人务必填写正确的银行卡信息，确保：1）银行卡户名为患儿真实姓名；2）银行卡为“一类卡”（在同一家银行办理的首张借记卡）；3）银行卡三个月内有资金往来，卡状态为激活状态。由于银行卡相关问题导致的资助款拨付不成功或延迟，中国红基会不承担任何责任，并有权优先拨付资助款至银行卡正确的患儿账户。

10. 对申报资料中出现的隐瞒、虚假、伪造等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。

11. 中国红基会只在医疗费用上给予受助患儿支持，在医疗过程中出现的任何医疗风险，均由医患双方明确责任、自行协商解决，中国红基会不承担任何责任。

12. 为配合项目宣传，受助患儿及其法定监护人有责任和义务向中国红基会提供并授权使用必要的照片、文字、视频、影像等相关资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患儿法定监护人签名：

                                          年   月   日

中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”

白血病儿童资助申请表

申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料

白血病儿童资助申请表（0-18周岁，白血病）.docx