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黄山市红十字人道救助申请表

发布日期:2019-05-27 09:06信息来源:市红十字会 浏览量: 【字体:  

(***定向救助)

 

申请人姓名

 

性   别

 

家庭电话

 

监护人姓名

 

与申请人关系

 

手  机

 

身份证号码

 

开户名

 

银行账号

 

开户行及网点

 

户籍所在地

 

通讯地址

 

申请类别

   A.大病        B. 特困        C.其它

家  庭

成  员

情  况

姓名

年龄

与申请

人关系

工作或学习单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家  庭

经  济

状  况

户籍性质

A.农业

  B.非农业

家庭人口总数

 

主要收入来源

 

家庭年收入

 

人均年收入

 

申  请

救  助

理  由

 

 

                         

                    申请人或其监护人签名:

年    月    日

捐赠方    定向意愿

 

                         单位公章

 

负责人签名:              联系电话 :                  年   月   日

村委会

(或社区)

申报意见

 

                           单位公章

 

负责人签名 :              联系电话 :                 年   月   日

市红十字

审批意见

 

                            单位公章

 

负责人签名 :                联系电话:                年   月   日