黄山市红十字人道救助申请表

申请人姓名

性   别

家庭电话

监护人姓名

与申请人关系

手  机

身份证号码

开户名

银行账号

开户行及网点

户籍所在地

通讯地址

申请类别

   A．大病        B． 特困        C．其它

家  庭

成  员

情  况

姓名

年龄

与申请

人关系

工作或学习单位

家  庭

经  济

状  况

户籍性质

A．农业

  B．非农业

家庭人口总数

主要收入来源

家庭年收入

人均年收入

申  请

救  助

理  由

                    申请人或其监护人签名：

年    月    日

捐赠方    定向意愿

                         单位公章

负责人签名：              联系电话 ：                  年   月   日

村委会

（或社区）

申报意见

                           单位公章

负责人签名 ：              联系电话 ：                 年   月   日

市红十字会

审批意见

                            单位公章

负责人签名 ：                联系电话：                年   月   日